2024年5月2日，大洼區(qū)西安鎮(zhèn)八家子村一彩鋼板房發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)造成1人死亡，依據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕87號(hào)）、遼寧省人民政府辦公廳《遼寧省火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》（遼政辦〔2023〕33號(hào)）等文件要求，大洼區(qū)消防救援大隊(duì)提請(qǐng)成立了由區(qū)委常委、副區(qū)長(zhǎng)于淼為組長(zhǎng)，副區(qū)長(zhǎng)李震為副組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)消防救援大隊(duì)、西安鎮(zhèn)黨委政府相關(guān)人員組成的火災(zāi)事故調(diào)查組對(duì)火災(zāi)事故進(jìn)行調(diào)查處理?，F(xiàn)將該起火災(zāi)事故的調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、火災(zāi)基本情況
火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)位于大洼區(qū)西安鎮(zhèn)八家子村，6間彩鋼板房過(guò)火，過(guò)火面積約200平方米。建筑結(jié)構(gòu)為單層連排彩鋼板房，建筑面積約300平方米，為6家養(yǎng)殖戶所有。火災(zāi)造成1人死亡（馮桂有，男，62歲，居民身份證號(hào)碼為211121********1619）。
二、火災(zāi)發(fā)生板房基本情況
該養(yǎng)殖地塊始建于2012年，因修建盤(pán)錦疏港高速公路，經(jīng)當(dāng)時(shí)大洼縣疏港高速公路指揮部研究決定對(duì)養(yǎng)殖戶給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，因?yàn)樵B(yǎng)殖戶不同意補(bǔ)償，多次上訪要求政府提供養(yǎng)殖場(chǎng)地，所以原西安鎮(zhèn)桑林子皮毛動(dòng)物養(yǎng)殖地塊動(dòng)遷到西安鎮(zhèn)八家子村。該養(yǎng)殖地塊土地性質(zhì)為農(nóng)業(yè)用地，初始養(yǎng)殖戶6戶，由養(yǎng)殖戶進(jìn)行散戶養(yǎng)殖。該地塊由西安鎮(zhèn)政府從群眾手中以每畝1萬(wàn)元價(jià)格一次性征收而來(lái)，各養(yǎng)殖戶每年每畝向鎮(zhèn)政府繳納100元管理費(fèi)。養(yǎng)殖地塊內(nèi)養(yǎng)殖附屬用房由各養(yǎng)殖戶根據(jù)當(dāng)時(shí)大洼縣土地局指導(dǎo)意見(jiàn)結(jié)合養(yǎng)殖規(guī)模自行設(shè)計(jì)建造，面積不等。主要用途為：看護(hù)、飼料存儲(chǔ)和配食房。建筑材質(zhì)為彩鋼板，無(wú)具體施工方，由所有者自行雇傭工人施工建設(shè)。
起火板房所有權(quán)為馮桂有，作為養(yǎng)殖的附屬用房無(wú)償提供給王輝使用，內(nèi)部主要存放喂養(yǎng)狐貍的飼料、配食和一些雜物。
三、火災(zāi)發(fā)生經(jīng)過(guò)和處置情況
（一）火災(zāi)初期情況
火災(zāi)發(fā)生時(shí)，馮桂有和王輝第一時(shí)間一同發(fā)現(xiàn)火災(zāi)，兩人從起火板房（料房）隔壁板房來(lái)到起火板房（料房）門(mén)前查看火情，王輝看到起火板房（料房）內(nèi)部西側(cè)墻壁上配電箱上方起火，二人合力將起火板房（料房）內(nèi)的摩托車推出至南側(cè)安全區(qū)域，然后王輝去接水泵準(zhǔn)備滅火，水泵斷電無(wú)法啟動(dòng)。馮桂有又一次進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，王輝拉電閘、報(bào)警回來(lái)后發(fā)現(xiàn)馮桂有在起火板房（料房）內(nèi)喊其妻子王巖玲名字，馮桂有自行走出起火板房（料房）倒在王輝身邊，王輝對(duì)其進(jìn)行施救，并撥打120急救電話。
（二）火災(zāi)撲救過(guò)程
2024年5月2日16時(shí)59分，區(qū)消防救援大隊(duì)接到“119”報(bào)警。紅海灘消防救援站出動(dòng)3車15人，東風(fēng)帥鄉(xiāng)工業(yè)園區(qū)消防站出動(dòng)1車5人趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。17時(shí)26分，紅海灘消防站到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，隨機(jī)開(kāi)展火情偵察。發(fā)現(xiàn)起火部位為養(yǎng)殖戶的料房起火，火勢(shì)向東西兩側(cè)板房蔓延至6間板房，現(xiàn)場(chǎng)充斥大量濃煙，詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)知情人員后得知未存在被困人員。指揮員立即下令成立搜救小組和滅火小組，滅火小組在起火板房東西兩側(cè)設(shè)置兩個(gè)水槍陣地，分別對(duì)東西兩側(cè)火勢(shì)進(jìn)行堵截，防止蔓延。并對(duì)起火板房火勢(shì)進(jìn)行撲救，搜救小組在滅火小組水槍掩護(hù)下進(jìn)入起火板房?jī)?nèi)部搜救被困人員，經(jīng)搜尋未發(fā)現(xiàn)起火板房?jī)?nèi)存在被困人員。18時(shí)00分現(xiàn)場(chǎng)明火得到有效控制。18時(shí)25分火災(zāi)被徹底撲滅。
（三）120救治過(guò)程
2024年5月2日17時(shí)07分36秒，區(qū)人民醫(yī)院120急救站接到市120指揮中心發(fā)出的出車指令，17時(shí)08分120救護(hù)車從區(qū)人民醫(yī)院出發(fā)前往大洼區(qū)西安鎮(zhèn)八家子村救援現(xiàn)場(chǎng)。17時(shí)20分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，見(jiàn)家屬正在為患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇，立即更換醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，查看馮桂有確認(rèn)意識(shí)喪失，呼吸心跳停止、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、雙瞳孔散大固定。對(duì)光反射消失，頭面部及四肢暴露部位見(jiàn)多處皮膚燒傷、四肢肌力0級(jí)、神經(jīng)系統(tǒng)反射消失，現(xiàn)場(chǎng)判定患者已無(wú)生命體征，立即搶救，給予電除顫，并建立靜脈通路，經(jīng)過(guò)搶救生命體征無(wú)好轉(zhuǎn)，向患者家屬交代病情，家屬情緒激動(dòng)，要求繼續(xù)搶救，因現(xiàn)場(chǎng)仍有明火及大量濃煙，家屬?gòu)?qiáng)烈要求到醫(yī)院，遂將患者搬運(yùn)到120車上。返院途中，持續(xù)給予心肺復(fù)蘇，靜脈給藥、球囊輔助呼吸等搶救措施，于17時(shí)49分到達(dá)區(qū)人民醫(yī)院，在急診搶救室繼續(xù)搶救、進(jìn)行心電圖檢查，心電圖無(wú)示波呈直線，向家屬交代患者臨床死亡，家屬?gòu)?qiáng)烈要求繼續(xù)搶救。請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，17時(shí)51分給予腎上腺素1毫克靜脈推注；17時(shí)53分給予心肺復(fù)蘇機(jī)持續(xù)胸外按壓；18時(shí)01分患者仍無(wú)任何生命體征，與家屬溝通后，家屬同意放棄治療，并簽字。
四、火災(zāi)造成人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)情況
該起火災(zāi)造成1人（馮桂有，男，62歲，居民身份證號(hào)碼為211121********1619）死亡，造成3戶（馮桂有、王輝、王鑫家）不同程度受災(zāi)。按照《火災(zāi)損失統(tǒng)計(jì)方法》（GA185-2014）統(tǒng)計(jì)，直接經(jīng)濟(jì)損失為276800元。
五、火災(zāi)原因分析
（一）火災(zāi)原因
火災(zāi)發(fā)生后，大洼區(qū)消防救援大隊(duì)迅速開(kāi)展火災(zāi)事故調(diào)查工作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和對(duì)相關(guān)人員的調(diào)查詢問(wèn)，判定起火原因?yàn)橥踺x家所使用的料房（所有權(quán)為馮桂有）內(nèi)部西側(cè)隔墻設(shè)置的配電箱處電氣線路故障引燃附近可燃物所致。
（二）災(zāi)害成因
1.起火板房采用易燃夾芯材料。起火建筑為彩鋼板房，夾芯材料為聚苯乙烯顆粒。聚苯乙烯是由苯乙烯單體聚合而成的線性結(jié)構(gòu)的塑料，易燃，導(dǎo)致火勢(shì)向周邊板房蔓延迅速。燃燒后會(huì)產(chǎn)生大量有毒煙氣，導(dǎo)致馮桂有在進(jìn)入火場(chǎng)后吸入有毒煙氣。
2.群眾消防安全常識(shí)缺失。死者馮桂有在未配有任何安全保護(hù)的情況下先后兩次主動(dòng)進(jìn)入火場(chǎng)內(nèi)部搶救財(cái)產(chǎn)和尋找其妻子王巖玲，導(dǎo)致吸入有毒煙氣。
六、火災(zāi)事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者的處理建議
（一）火災(zāi)事故責(zé)任認(rèn)定
1.行業(yè)部門(mén)管理責(zé)任履行不到位。區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局雖然能夠積極組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查、消防集中除患攻堅(jiān)等工作。但作為畜牧養(yǎng)殖業(yè)的行業(yè)主管部門(mén)，未能認(rèn)識(shí)履行“三管三必須”要求，未將畜牧養(yǎng)殖業(yè)附屬用房的安全管理納入安全生產(chǎn)工作整治范圍，未將該養(yǎng)殖區(qū)域內(nèi)的養(yǎng)殖戶納入日常管理范疇，未及時(shí)有效開(kāi)展對(duì)畜禽養(yǎng)殖業(yè)附屬用房的安全監(jiān)管。
2.屬地政府管理責(zé)任履行不到位。彩鋼板房的夾芯材料為聚苯乙烯顆粒，為易燃材料，西安鎮(zhèn)人民政府多年來(lái)未對(duì)該養(yǎng)殖區(qū)域的彩鋼板房進(jìn)行安全排查，未針對(duì)采用易燃材料的問(wèn)題進(jìn)行督促整改。西安鎮(zhèn)八家子村未將該區(qū)域內(nèi)養(yǎng)殖戶納入網(wǎng)格化管理。
（二）處理建議
建議區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向區(qū)委、區(qū)政府作出書(shū)面檢查；
建議西安鎮(zhèn)黨委、政府向區(qū)委、區(qū)政府作出書(shū)面檢查；
建議給予張福龍（區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局局長(zhǎng)）談話提醒；
建議給予王淼（區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局副科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)）批評(píng)教育；
建議給予閆慶偉（區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局動(dòng)物監(jiān)察所所長(zhǎng)）誡勉談話；
建議給予戴群（西安鎮(zhèn)黨委書(shū)記）談話提醒；
建議給予劉陽(yáng)（西安鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長(zhǎng)）談話提醒；
建議給予杜永（西安鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長(zhǎng)）批評(píng)教育；
建議給予付寶軍（西安鎮(zhèn)人民政府八家子村黨支部書(shū)記）責(zé)令檢查；
建議西安鎮(zhèn)人民政府與付亮（防疫員）解除勞動(dòng)合同，予以開(kāi)除。
七、火災(zāi)事故防范和整改措施
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決樹(shù)牢安全發(fā)展理念。各部門(mén)、各鎮(zhèn)街、經(jīng)濟(jì)區(qū)要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)和消防安全的重要指示批示和重要論述精神，始終堅(jiān)持安全第一、預(yù)防為主，要嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三管三必須”的責(zé)任機(jī)制，要深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)持最高標(biāo)準(zhǔn)、最嚴(yán)要求，以鐵的手腕、鐵的措施，常態(tài)化組織消防安全風(fēng)險(xiǎn)隱患大排查、大整治。各有關(guān)部門(mén)、各鎮(zhèn)街、經(jīng)濟(jì)區(qū)要加強(qiáng)消防監(jiān)督管理工作，采取措施消除火災(zāi)隱患，推動(dòng)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，營(yíng)造“隱患自查、問(wèn)題自改、責(zé)任自負(fù)”的濃厚氛圍。加強(qiáng)對(duì)網(wǎng)格巡查員、場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者和從業(yè)人員的消防安全培訓(xùn)。要加強(qiáng)基層消防工作站力量建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行《盤(pán)錦市大洼區(qū)鎮(zhèn)街消防安全工作管理規(guī)定（暫行）》要求，配備專職人員，確保消防工作站實(shí)體化運(yùn)行，組織開(kāi)展防火檢查巡查，及時(shí)消除安全隱患，督促社會(huì)單位落實(shí)消防安全主體責(zé)任，打通消防安全最后一公里，健全管理體系。各行業(yè)主管部門(mén)要摸清行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管單位底數(shù)，建立臺(tái)賬，全面開(kāi)展隱患排查，壓實(shí)責(zé)任，推動(dòng)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。
（二）履行行業(yè)管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)戶安全管理。區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要充分發(fā)揮“三管三必須”作用，迅速出臺(tái)《盤(pán)錦市大洼區(qū)畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)戶安全生產(chǎn)“百日攻堅(jiān)”專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》，對(duì)全區(qū)畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)（戶）開(kāi)展排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促其整改。健全畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)（戶）安全管理臺(tái)賬（清單），做到底數(shù)清、情況明，將畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)戶附屬用房等納入安全管理范疇，堅(jiān)決杜絕失控漏管。結(jié)合“安全生產(chǎn)月”廣泛開(kāi)展宣傳，制作印發(fā)《畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)（戶）安全生產(chǎn)告知書(shū)》《致全區(qū)畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)（戶）的一封信》進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)宣傳教育，切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)者的安全意識(shí)，增強(qiáng)做好安全工作的主動(dòng)性和積極性。
（三）履行屬地管理職責(zé)，強(qiáng)化基層網(wǎng)格化安全管理。西安鎮(zhèn)黨委、政府要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”工作要求，堅(jiān)持底線思維，壓實(shí)安全生產(chǎn)“三管三必須”，各分管領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)各自分管部門(mén)、單位進(jìn)行了安全工作的培訓(xùn)和部署，對(duì)域內(nèi)企業(yè)、九小場(chǎng)所、種養(yǎng)殖戶等進(jìn)行安全生產(chǎn)責(zé)任的告知和落實(shí)，加強(qiáng)安全隱患排查和宣傳培訓(xùn)教育，全力開(kāi)展安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)。
（四）延伸消防宣傳教育觸角，提升群眾消防安全意識(shí)。各有關(guān)部門(mén)、各鎮(zhèn)街要針對(duì)火災(zāi)高發(fā)區(qū)域、高發(fā)場(chǎng)所、高發(fā)時(shí)段和致災(zāi)原因，精準(zhǔn)開(kāi)展科普宣傳和警示教育。持續(xù)開(kāi)展老舊小區(qū)、群租房、村民自建房、打通“兩個(gè)生命通道”、電動(dòng)自行車、防范電器火災(zāi)等專項(xiàng)宣傳活動(dòng)，切實(shí)解決好消防車通道堵塞、電動(dòng)自行車違規(guī)停放充電等問(wèn)題，增強(qiáng)群眾消防安全意識(shí)和自防自救能力。鎮(zhèn)街、公安派出所、村（居）委會(huì)、物業(yè)服務(wù)企業(yè)以及基層網(wǎng)格員，要深入老舊小區(qū)、群租房、村民自建房、農(nóng)業(yè)附屬用房等、重點(diǎn)人群家庭開(kāi)展消防宣傳“敲門(mén)行動(dòng)”“面對(duì)面”宣講消防安全常識(shí)，提示用火用電用氣安全。
盤(pán)錦市大洼區(qū)西安鎮(zhèn)八家子村板房
“5·2”火災(zāi)事故調(diào)查組
2024年5月14日
